内科住院病历 姓名：张东东。 性别：男 年龄：12岁 民族：汉. 出生地：山东、东营 . 婚况：未婚 职业：学生. 单位：实验中学. 邮政编码：257000 常住地址：安兴南区38---3---302 入院时间：2008年11月20日9时 病史采集时辨金缠间：2008年11月20日11时 病史陈述者：患儿及母亲 可靠程度：可靠 发病节气：初冬 主诉：发热、咳嗽1天。 现病史：患儿1天前无明显诱因下开始出现发热，咽痛，咳嗽，有痰，鼻塞。于今天首次来我院门诊求治，根据门诊初步检查，疑诊感冒、上感、肺炎收入院。 入院时见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，轻度气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，重听，无耳鸣，大、小便基本正常。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，麻疹，结核，肝炎等传染病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高55cm。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智逼凡力正常，按时进行预防接种。 过敏史：自诉有磺胺药物类过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 家族史：父母健康。无家族遗传病史。 体格检查： T： 38.5℃ P：88次/分 R： 22次/分 bp：108/70mmhg 症状体征： 神志清楚，精神疲倦，表情正常。 正常面容，色泽偏白。 发育正常，营养一般，体型偏瘦。体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔有分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：肿大Ⅰ度、无结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常，无红肿压典蔑痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音粗糙，闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率88次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动。 腹部： 视诊：腹部对称，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：大小便色、状正常。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。 神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。 实验室检查： 血分析：WBC -9/L， 。 胸片示： 双肺支气管感染。 入院诊断： 急性支气管炎 实习医师：********* 住院医师：*********