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浅析我过对高危孕产妇的分类管理

如何保障母婴健康,降低孕产妇死亡率,是各国卫生管理当局的重要课题。由于导致孕产妇死亡的原因主要就那么几十种,卫生管理部分特地提出了一套对处于不同安全状况的孕产妇实施不同管理策略的办法,这就是在某些地区推行的高危孕产妇分类管理。根据这个策略,将孕产妇分为五大类。

所有孕产妇,在确定妊娠之后,都应该首先到社区卫生中心进行一次风险评估。如果没有发现任何危险因素,就在她们体检的表格上贴上一个绿色标签,表示 “未发现疾病”,只需要按时、定期做好产前检查就可以了。这类孕产妇在社区卫生中心进行初诊、建卡,纳入常规孕产妇管理系统。在此后的妊娠过程中,如果发现了异常,社区卫生工作人员会将孕妇转到上级医疗单位进行甄别。

除了社区卫生中心的初诊之外,孕产妇在建大卡的时候,要在准备分娩的医院接受检查,由接产单位的医生对孕产妇的状况进行第二次评估。评估为健康者,纳入常规孕产妇系统进行健康管理,对于有低风险的孕产妇,评估为黄色预警,在他们的健康卡上,贴上一张黄色的标签。属于黄色预警的疾病有心肌炎后遗症、心肌炎等疾病,但目前没有症状、心功能正常,无需服用任何药物;或者有哮喘等呼吸系统疾病,但肺功能正常,孕期没有发病;或者有肝炎病毒携带,但肝功能正常;或者有肾脏疾病,但目前病情稳定,肾功能正常;或者有糖尿病、甲状腺疾病,但病情稳定,无需用药;或者血小板稍有减少(5-10万之间),但无出血倾向,或者中度贫血(61-99g/L);或者是精神病缓解期、年龄大于35岁或小于16岁;肥胖(BMI24,产道畸形或者骨盆狭小、有不良妊娠史、瘢痕子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿大于等于5厘米,或者是双胎,或者在妊娠过程中出现了先兆流产、先兆早产、胎儿宫内生长受限、ABO血型不合可能、妊娠期高血压疾病、肝内胆汁淤积综合征、胎膜早破、羊水过少以及在36周之后有胎位不正等情况。熟悉医学的人士从中可以看出,这些患者的风险虽有,但风险并不大,属于一般监护的疾病,孕妇本人则应该加以重视,按期进行产前检查,如有不适,应该立即到医院就诊。

对于合并有传染病的孕产妇,则在其健康卡上贴上一张紫色标签,称为紫色预警,然后将患者转到当地的传染病医院。属于紫色预警的疾病有HIV、 梅毒、开发性或者粟粒性肺结核、急性肝炎等。值得指出的是,肺结核稳定期的患者,也属于这类。其实,这其中很多人并没有什么危险,纯粹是为了便于管理,降低接产机构的成本。这样一来,每家接产单位就没有必要都设立单独为传染病患者接生的产房、产床等,也免去了这类患者将传染性疾病在就诊、分娩过程中传给他人的可能。有些低传染性疾病,如妊娠合并梅毒,也可能在具有接产资格的各区县定点医疗机构就诊、分娩,而妊娠合并尖锐湿疣、淋病等,则干脆划在黄色预警的范围内。

如果发现患者有比较严重的疾病,则视为橙色预警。这些疾病可能会因病情严重而威胁患者生命,应该立即到医院就诊。如妊娠合并较严重的心脏病,心功能I-II级,心肌炎后遗症、有心律失常需要服用药物;胸廓畸形伴有轻度的肺功能不全、哮喘伴有肺功能不全;肾炎伴有肾功能损害;需要药物治疗的糖尿病和甲状腺疾病、血小板减少伴有出血倾向、重度贫血(31-60g/L)、癫痫、智障、自身免疫性疾病和原因不明的肝功能异常。如果患者在妊娠期合并有三胎妊娠、Rh血型不合、疤痕子宫伴有中央性前置胎盘、子痫前期重度或可疑胎盘植入等,也是属于橙色。这些疾病都是需要重点监护的高风险疾病,孕妇及家人应该遵医嘱,增加产检次数以及相应的内容,如有不适,应该立即到医院去就诊。

对于会严重威胁母亲安全的疾病,则定义为红色预警,这类患者还要求产科专家与相应的内科专家一起共同讨论,评价患者是否适宜继续妊娠。严重的心脏病如心脏功能III-IV级、中度以上的肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重的心律失常、风湿热活动期、各类心肌病;胸廓或脊柱严重畸形;哮喘反复发作、肺纤维化伴严重的肺功能不全;各种类型的肝衰竭、肝硬化失代偿;肾病伴有严重高血压、蛋白尿、肾功能不全;糖尿病伴有肾病V级、严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血,甲亢危象;再障、血小板在5万以下或进行性下降、白血病;重症IgA 肾病;红斑狼疮活动期、精神疾病急性期、各种恶性肿瘤以及其它严重的内、外科疾病。有些疾病在这个评估单中虽然没有列出来,实际上医务人员也是应该知道的,如妊娠过程中出现了血栓性血小板减少性紫癜、主动脉夹层、主动脉瘤等疾病,都是非常凶险的,应立即予以紧急处理。要注意的是,急性脂肪肝在我们正常人一点事儿没有,但妊娠合并急性脂肪肝是个非常危险的疾病,死亡率很高,属于红色预警的范围。

对于红色预警的患者,原则上应转往每个城市的定点医疗机构进行评估和随访。如果觉得可以安全分娩,则在这些定点医疗机构(如危重孕产妇诊疗中心)进行产检并分娩;如果评估为不适宜继续妊娠,则应该在有条件的医疗机构终止妊娠。总之,母亲安全是第一位的。

对孕产妇进行分类之后,不是一成不变的。在妊娠晚期,即妊娠28周到32周之间,医疗机构还应该对患者的情况进行再评价,对孕产妇的状况进行第三次评估,也是在准备接产的医疗机构进行的。如果在产前检查过程中,发现孕妇出现了新情况,则应该随时加以评估。如患者在第二次评估时血小板7万,评估为黄色,但在产前检查过程中血小板下降为3万,则应立即修改为红色预警。医疗机构除应该将患者转诊到有资质的医疗机构或者定点医疗机构外,还应该通知社区卫生工作人员,嘱咐他们督促患者及时到这类机构去就诊。因为有些患者很大意,并不一定听就诊医疗机构医务人员的话,社区卫生中心的工作人员会上门做患者的工作。

对于评估为绿色的孕产妇,一般由社区卫生服务中心的医务人员,按常规在孕早期、中期和晚期进行三次随访,发现问题及时处理或者上报。对于高风险患者(红色、 橙色),医疗机构的医务人员都应该及时上报给区(县)级妇幼保健所,由区(县)妇幼保健机构的医务人员定期进行管理,并每月随访一次。对于低风险患者(黄 色、紫色),则由社区卫生服务中心的医务人员进行个案管理,并每月随访一次。

制定这套管理办法,目的就是越是危险的患者,管理的级别越高,在分娩过程及之后的风险就越低,以最大程度的保障母亲安全,降低妊娠危险。从实施的效果来看,应该说是不错的。我国目前的孕产妇死亡率大约是23/10万孕产妇.年,但在魔都,是7.6/10.孕产妇.年,已经低于一些发达国家,但是总有些人并不相信数据,喜欢胡点乱评,不知道他们是何心理。

59370 孕24周+6天
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