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名医解读
造成异位妊娠的原因与临床表现

正常情况下受精卵着床于宫腔内,然后在宫内发育、生长,是人类繁殖过程中的主流。但是极少数受精卵没有到达宫腔,而是在其它部位着床,形成“异位妊娠”。这种情况不是正常的妊娠,以前叫宫外孕。但这种叫法是不准确的。因为在子宫内的某些部位着床,名义上也在子宫之内,但却是异常的,所以正规的名称叫“异位妊娠”。

异位妊娠中最主要的是着床于输卵管,形成输卵管妊娠,占所有异位妊娠的93%95%。如果没有特别指出是哪类异位妊娠,一般都是指输卵管妊娠。受精卵之所以着床于输卵管,主要是因为输卵管在此之前有发炎,使得输卵管管腔细小狭窄,受精卵难以通过而形成。因此,慢性输卵管炎是输卵管妊娠的主要原因。如果输卵管炎症更加严重,导致管腔完全堵塞,精子根本就无法从宫腔到达输卵管内,无法与卵子相遇,就会形成不孕症。

有时候受精卵没有进入子宫腔内,而是停留在子宫肌层内的输卵管间质部,离子宫腔就差那么一点点儿距离。输卵管是个管道器官,输卵管穿过子宫肌层的部分,在医学上叫输卵管间质部。受精卵在间质部着床、生长、发育,是件很恐怖的事情。原因是输卵管间质部血供非常丰富,胚胎在此发育很好。加之包裹间质部的不是输卵管的肌肉,而是子宫肌层,所以间质部妊娠的胚胎可以长得很大。但间质部毕竟难以承受一个天天生长的孩子, 所以到了一定的时候,这颗炸弹就要爆炸!所谓“爆炸”,就是指间质部妊娠病灶破裂。破裂后出血非常凶猛,诊治和抢救稍不及时,就会危及生命。从最近几年的情况看,死于异位妊娠的患者,多数都是间质部妊娠。也恰恰是间质部妊娠,因为长得比较大,很容易误诊。

如果受精卵基本上通过了间质部,但还没有完全到达子宫腔内,在子宫的角部着床,形成的妊娠叫做(子)宫角妊娠。宫角部妊娠与间质部妊娠的表现、诊断和治疗原则差不多。角部妊娠的后果与间质部稍有不同:少数幸运者可以妊娠到足月,但是却生不下来,一定要剖宫产。也只有在剖宫产的时候,才可以对这类患者进行正确诊断。但多数人没有这么幸运,子宫角部的肌肉在难以承受增大的胎儿压力时,也会发生破裂。且破裂的时间一般都比较晚,比如说在妊娠34月的时候破裂。这时候的病灶部位的血运丰富得难以想象,患者会在很短的时间内因大出血而死亡。

如果受精卵穿过了子宫腔,着床于宫颈管内,则形成宫颈妊娠。子宫颈是个质地很硬的器官,也是血运较差的器官,所以宫颈妊娠的后果,多数是胚胎流产,少数也可以引起大出血。但更多的宫颈妊娠大出血是诊断不明时对这类患者进行“诊刮”所致。宫颈妊娠大出血时,多数需切除子宫,否则也会有生命危险。但如果发现得很早,在病灶还没有出血时就诊断出来,可以直接在宫颈上注射50mg甲氨碟呤,杀死胚胎。以前治疗宫颈妊娠的措施如子宫动脉栓塞、宫颈结扎、双侧髂内动脉结扎以及全子宫切除术等等,都没有这个方法简单,但前提一定得是尚未发生出血。

由于剖宫产的增加,最近几年出现了一种新的异位妊娠形式:子宫疤痕妊娠。所谓疤痕妊娠,就是以前有子宫手术史(如剖宫产、子宫肌瘤挖出术等)的患者,受精卵在疤痕部位着床,形成疤痕妊娠。疤痕妊娠虽然也在子宫之内,实际上疤痕处的子宫肌层非常薄弱,到了一定的时候疤痕裂开,形成子宫破裂,引起子宫大出血,也会危及生命。

除了这些之外,还有更加少见的残角子宫妊娠、子宫肌层内妊娠等。这些妊娠都着床于子宫上,但不是正常的妊娠。有鉴于此,现在将这些妊娠称为异位妊娠。

在众多的异位妊娠中,还有两类特别危险的妊娠:一种是卵巢妊娠,一种是腹腔妊娠。这两类妊娠的发生机理都不清楚,但肯定与炎症无关。估计是优势卵泡破裂后,卵细胞没有排除、没有被输卵管拣拾起来的时候,精子就钻入卵细胞内,形成了一个受精卵。受精卵在卵巢上发育起来,形成卵巢妊娠;或者脱落掉入腹腔内,形成腹腔妊娠。卵巢妊娠虽然也是特殊部位的妊娠,但并不少见。其特点是破裂后,出血细小而持续,且一般都没有停经史或仅推迟12天,腹痛时间相对较长,但出血量往往在1000毫升以上。

而腹腔妊娠的病灶一般在盆腔,但也有着床于肝脏、脾脏、肠系膜上的。不管着床在哪个器官或部位,都是很危险的。即使诊断正确,术中的死亡率也曾经达到20%,说明这类患者手术时的风险之大。主要危险就是出血。有位患者术中出血8000mL,等于在手术中把整个身体的血液换了两遍。

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