这两天晚上都接到一个求助，一个妊娠7个月的孕妇发现自己甲减，FT3、FT4都明显降低而TSH明显升高居然有100mIU/L了。
我感觉很难回答，甲减对胎儿是一个较大的风险，可能导致宫内发育迟滞，也可能胎儿神经系统发育不良影响智力，但是，甲减母亲生下完全健康的宝宝的也很多。（总体说来，甲减导致胎儿发育...不良大概有20%的比率）。现在面对一个7个月的孕妇，有很大的不确定性，胎检正常的也不一定非常可靠，我真的很犯难。
事实上，这个孕妇早在1年多以前，就发现是桥本氏甲状腺炎，自身抗体明显升高，但甲状腺功能还在正常范围内。遗憾的是，她在妊娠时并没有被告知需要监测甲状腺功能。所以拖延到现在。
妊娠中出现的甲状腺功能减退主要有这些情况：
①妊娠前本就有甲减（包括亚临床甲减），但一直没有发现；
②确实是本次妊娠中初次发生的；
③原先有甲减，但是妊娠时因为错误的认为甲状腺素对胎儿有害而中止用药；
④原先是甲亢妇女抗甲亢治疗药物过量；
⑤原先甲状腺功能有问题，妊娠以后甲状腺素的需要量增加，但没有及时增加补充的剂量；
⑥用了其他可能影响甲状腺功能的药物。
基于甲减对胎儿的不利影响，对于那些可能甲状腺功能有问题的妇女，包括有甲状腺炎，甲状腺肿大/结节的，都应该妊娠早期就常规检查甲状腺功能。如果已经知道甲状腺功能减退的，应该坚持甲状腺素的补充，特别妊娠以后甲状腺素需要量增加，所以你补充的剂量应该相应增加。妊娠状态总T3 、T4可能因为雌孕激素干扰，不准确，应该注意FT3、FT4，特别是TSH，尽量使得FT3、FT4都在正常范围，且远离低限，同时TSH最好不高于2.5mIU/L
对于妊娠甲减，一定要补充足够的甲状腺素，维持甲状腺功能正常，通常起始剂量为左甲状腺素（优甲乐）50-100微克/天，这是很多美国医生推荐的剂量，甚至有的美国专家认为多数孕妇可以直接耐受125微克/天起始剂量。但对中国人我觉得一般从50微克/天开始比较合理，每周增加25微克/天的剂量，直到甲状腺功能正常。（这已经比较快了，一般人起始剂量是12.5-25微克/天，10天左右增加12.5-25微克，如果是老年人或者有冠心病史，那应该最小剂量12.5微克开始，每隔2周增加12.5微克/天。但是考虑到孕妇绝大多数都对甲状腺素耐受良好，所以这个是可以的。不同的人对于甲状腺素的耐受不同，如果新生儿，那可以直接按每公斤体重每天8-10微克足量给予）。需要知道的是原发性甲减，经过甲状腺素的补充，甲状腺功能已经正常了，但促甲状腺素TSH往往还要延迟一个月以上才下降到正常范围，所以你应该根据临床表现和游离甲状腺素FT4来判断，这里再次强调，甲减或者甲亢治疗时，你就不能单单看促甲状腺素（TSH）了，因为TSH是脑垂体分泌的，是受到下面甲状腺的反馈而改变的，一般都是延后反应，至少延迟一个月，那你治疗以后单单参考这个就很容易发生错误了。另外化验不一定很快就出结果，那临床症状的判断比如孕妇自己的心率也可以参考，一般孕妇比平时心率增加10-15次/分是很正常的，如果安静时心率高于100次/分了，那么说明可能你甲状腺素补充可能过头了。一般说来，甲减孕妇每天甲状腺素维持剂量大致100-200微克左右。通常不主张超过200微克/天，因为成人每公斤体重每天甲状腺素需要量也就是2-3微克，你就是加上肚子里的那块宝宝肉一般也不超过200微克的吧。当然妊娠结束以后，剂量要降低的哦。一般说来24周内纠正甲减的情况最理想。
服用甲状腺素的时候，应该单独空腹服用，因为很多食物或者药物都可能干扰甲状腺素的吸收，尤其硫酸亚铁和钙剂，彼此应该隔开2个小时。
另外，妊娠时候的胎检也很重要，胎儿的发育、胎动情况是否正常等等，胎儿的心率也需要注意，一般正常在120-160次/分。
说实在的，最重要的，还是事前把工作做好。