小儿；闭合性肾损伤 肾外伤是儿童时期常见的泌尿系统损伤，绝大多数由钝性损伤所致〔1〕。儿童的肾脏按体表面积算相对大于成人，肾周脂肪组织稀少、筋膜发育差，腰胁部肌肉亦不发达，第11、12肋骨骨化不完全，容易遭受外伤。笔者回顾了1989年以来收治的36例小儿闭合性肾外伤的诊治经验，报告如下。 临床资料 全组共 36例，男24例，女12例，男女比例 2∶1；年龄2～14岁。受伤原因：交通伤 5例、坠落伤4例、摔伤16例、撞击伤 5例、挤压伤 2例，其他原因外伤 4例。肾损伤程度参照美国创伤外科协会(American association for the Surgery of Trauma， AAST）的分级标准〔2〕：Ⅰ级30例、Ⅱ级3例、Ⅲ级1例和Ⅳ级2例。34例(94%)有肉眼或镜下血尿，3例伴有低血压、休克。合并其它损伤，如脾破裂、脾包膜下血肿、下颌骨骨折和胫骨骨折等5例。33例经保守治疗，病情稳定，第1～4周内血尿完全消失。随访观察3～6个月以上，无继发性出血、尿性囊肿、尿瘘、脓肿，高血压和肾萎缩等并发症。仅1例继发尿路感染，加强抗菌治疗后治愈。3例行剖腹探查，其中1例左肾撕裂伤贯穿肾盂和脾破裂，同时行左肾和脾切除术；1例右肾积水外伤性破裂行右肾切除术；另1例合并血腹行剖腹探查，发现右肾周围后腹膜血肿，无活动性增大倾向，保存肾脏，保守治疗治愈。 讨论 一、进行影像学检查的指征 1.钝性损伤、血尿和休克：肉眼血尿是泌尿系统损伤较明显的症状，大多数肾损伤可根据外伤史和血尿作出初步的诊断。本组中94%的病例有血尿，其中肉眼血尿25例(74%)、镜下血尿(大于每高倍视野5个红细胞)9例(26%)。一般说来，外伤后镜下血尿小于每高倍视野50个红细胞、血流动力学状态稳定者，提示轻度肾外伤。然而血尿程度与肾损伤程度无相关性〔3〕，肾蒂损伤或急性肾动脉血栓形成患者可无血尿，而肾挫伤者常有明显肉眼血尿。根据低血压判断严重肾损伤并不完全可靠，因为小儿与成人不同，受伤后即使失血量较大，仍有相当大的能力将血压维持在正常范围内〔4〕。笔者认为，儿童受伤后出现肉眼血尿或明显镜下血尿(大于每高倍视野50个红细胞)，近豆而血流动力学状态稳定时，或中、重度复杂性外伤伴有任何程度血尿者，均需立即进行影像学检查。对于病情不稳定患者，先进行循环复苏，争取时间进行必要的检查。 2.急剧的加速或减速运动性损伤：肾脏位于腹膜后肾周脂肪囊内，活动度较大，仅在肾蒂血管和肾盂输尿管连接部两处较固定。在突然发生加速或减速运动性打击（如车祸和坠落伤等）时，肾脏脱位易造成肾动脉内膜或肾盂输尿管连接部撕裂伤。因此，对于快速运动性受伤患者，即使无血尿，也应进行必要的检查，排除肾损伤的可能。 3.提示肾外伤的合并损伤：腰胁部受伤后局部皮下血肿、瘀血，腰椎椎体骨折，腰椎横突骨折，尤其第11、12肋骨骨折者，更需警惕肾损伤的可能性。 二、常用影像学检查方法的诊断价值 1.静脉尿路造影：凡疑有肾损伤需做手术探查者，术前应做IVU检查，在了解患侧肾功能、肾盂肾盏究指形态、造影剂外渗和肾原发性疾病等情况的同时，还应确定对侧肾脏的功能状态。笔者在实际抢救过程中经静脉注入大剂量的76%泛影葡胺(1～3 ml/kg)，10 min后摄单张全腹片，既可获得满意的显影效果，又不耽误抢救时间。然而，IVU在判断肾损伤程度方面缺乏特异性和敏感性〔5，6〕。对于IVU异常或可疑者，如果血流动力学状态稳定，需进一步做CT检查，如果不稳定，宜直接手术探查。 2. CT检查：近年来，CT在很大程度上取代了IVU检查，已作为肾损伤的首选检查方法。大剂量造影剂行增强连续扫描CT检查，在检出肾实质裂伤、尿外渗、节段性肾梗塞和后腹膜血肿等方面具有较高的敏感性和特异性。它有助于准确地进行肾损伤分级，同时可检出腹内其他脏器的合并伤（如肝、脾、胰和小肠等），以指导治疗方法的选择〔7，8〕。应用快速螺旋CT扫描技术（Helical cT Scanning），能显示肾脏血管相（20～30 s）、早期皮质相（40～70 s）和肾造影相（＞80 s）。以肾脏血管相检出肾动脉损伤，以肾造影相慕认评检出肾实质和肾静脉损伤。延迟成像（2～10 min）则可检出血、尿外渗等情况。 3.超声波检查：本法主要用于辨认外伤所致的肾内结构改变，了解有无肾内、外血肿，但无法了解肾功能，不能对新鲜出血与尿外渗作出鉴别，无法判断肾蒂损伤（彩色多普勒超声波检查除外）。超声波检查最有诊断价值的用途是： (1)合并腹部外伤时，判断有无血腹； (2)肾外伤保守治疗中随时监测肾内、外血肿的变化； (3)尿性囊肿的诊断。 三、闭合性肾损伤的处理 肾外伤的处理原则是在保障患者生命的前提下，最大限度地保存肾组织和肾功能。轻度肾挫伤多无并发症，预后良好，仅需保守观察治疗；重度肾损伤需早期手术干预，肾切除率较高。近年来，对于肾损伤介于两者之间的处理意见仍不统一，但越来越趋向于非手术治疗〔9〕。肾损伤的准确分级是选择非手术治疗的前提。本组非手术治疗组中，有1例肾裂伤深达肾盂旁，伴肾内小动脉分支栓塞所致楔形缺损，另2例肾挫裂伤伴尿外渗，保守治疗均获成功。对于分级不明且病情不稳定的患者，笔者仍主张早期手术探查。进行探查的其他指征有： (1)持续性肾出血； (2)肾区肿块进行性增大； (3)肾蒂损伤； (4)严重尿外渗； (5)肾裂伤后大块肾组织断离。