妊娠期糖尿病筛查和处理【妊娠期糖尿病定义】 妊娠期期发生或首次发现的 不同程度的糖糖耐量异常。 80％以上为GDM, 糖尿病合并妊娠为侨破20％。 【GDM筛查的必要性】 GDM对孕产妇和胎婴儿的影响： 1.对孕妇的影响： 并发妊娠高血压疾病、羊水过多、感染、难产、手术产率高、酮症酸中毒等 2.对胎儿的影响： 巨大儿、FGR、胎儿畸形、胎儿宫内窘迫、死胎、早产、 NRDS、低血糖、新生儿黄疸、低钙、低镁血症、肥大性心肌病 3.对子代远期效应： 部分患2型糖尿病、青少年肥胖、神经心理失调。 【GDM筛查】 1.高危孕妇筛查： 高危孕妇： 1）年龄≥25岁（占孕妇人群90-95％）； 2）孕前肥胖（BMI ≥25 ）； 3）糖尿病高危种族，一级亲属有糖尿病史； 4）不良孕产史 ； 5）孕前患高血压； 6）本次妊娠经过：孕期体重超过12.5Kg、羊水过多、胎儿过大、反复霉菌性阴道炎和泌尿系统感染、早孕期尿糖（+） 2.筛查时机： 妊娠24～28周： 胰岛素分泌高峰和胰岛素抵抗因子分泌高峰。 高危因素者首次孕检筛查。 本次妊娠经过有高危因素者32-34周重复筛查。 注：本院筛查1038例孕妇，查出GDM63例，发生率6.07％。 3.50克葡萄糖负荷试验（GCT) 随机口服50 g葡萄糖粉+200ml水，5’内喝完， 自开始服糖水起计时，1小时抽静脉血测血糖。 GCT结果判断：≥7.8mmol/L为异常，需作75g 葡萄糖负荷试验（OGTT）确诊。 【妊娠期糖尿病的诊断标准】 1.符合下列任一项可确诊GDM: 两次空腹血糖≥5.8mmol/L 任何一次血糖（随机血糖）≥ 1 1.1 + 空腹血糖≥ 5.8mmol/L OGTT四项值中≥2项异常 注：75gOGTT值（7年制教材） 5.6、10.5、9.2、8.0mmol/L（临床研究发现，第四次血糖的异常罕见，可只测三次即可） 2.妊娠期糖耐量减低诊断标准 OGTT中1项≥ 上限值。 OGTT的第2小时值在6.7-9.1mmol/L 【GDM孕妇的监测】 1.微血管病变监测：眼底、肾功、血脂、血压、尿蛋白、尿酮体 2.血糖监测： 空腹（3.3-5.6） 三餐后1小时（5.6-7.8） 三餐后2小时（4.4-6.7） 夜间血糖（3.3-6.7） 3.糖化血红蛋白（正常小于6％)：每月一次，大于8％者流产率高。 【胎儿的监测】 1.胎儿畸形的发现： 产科B超、胎儿心脏彩超（中孕） 2.胎儿生长发育监测： 孕妇体重、B超（腹围、胸围、肩周径）、宫高、腹围 3.胎儿宫内安危监测： 胎动、胎心监护（包括远程监护）、B超（羊水量变化）、脐血流 【GDM孕妇的管理】 产科医生的职责： 1.孕期筛查和诊断出GDM 2.饮食指导控制血糖 3.孕期各种监测 4.防治GDM并发症 5.学会识别酮症酸中毒 【GDM的治疗】 1.饮食疗法：占GDM治疗的70-80% 目标：供应母儿足够的营养，控制血糖水平， 预防饥饿性酮中毒 饮食原则：严格限制碳水化合物摄入，不引起饥饿性酮体产生，饮食个体化，少食多餐（6-7顿）加餐可用益力佳。培之牛初乳。 基本内容：热卡25-35卡/Kg/日，膳食配比：碳水化合物50%，脂肪20%，蛋白30%，并补充维生素、纤维素、微量元素 2.运动疗法 饭后散步、上肢运动 增加胰岛素敏感性 减少腹壁脂肪 减低游离脂肪酸水平 3.胰岛素治疗：占GDM治疗的20% 1）适应症： 1型糖尿病 饮食疗法1周后出现3次空腹血糖≥5.8或/和餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。 表现为空腹血糖高 诊断孕周早、血糖水平高 诊断晚、治疗晚 2）胰岛素种类：人工基趋愚基因重组胰岛素 诺和灵R（短效、正规）：餐后高血糖 餐前30分钟皮下注射，2-3小时达高峰，半衰期4小时 诺和灵N（中效）：空腹血糖高 只能皮下注射夜间10：00注射、进食，高峰4-8小时，半衰期12小时 4.分娩时机和方式选择 1）终止妊娠指征：子痫前期、酮症酸中毒、 严重肝、肾损害 、 恶性进展性视网膜病变 、 动脉硬化性心脏病 、FGR 、 严重感染、 孕妇营养不良、胎儿畸形或羊水过多、 胎儿宫内缺氧 2）分娩时间选择：主张 38周前后终止妊娠，提前入院促胎肺成熟（肺成熟延迟2周糟命）； 3）分娩方式：80%剖宫产 【孕妇糖尿病酮症酸中毒】 糖尿病酮症酸中毒（DKA)是糖尿病急性代谢并发症；是糖尿病孕妇、胎儿围产死亡的主要原因，胎儿围产死亡率高达30～80％，胎儿畸形高达28.7％。 糖尿病合并DKA：2～9％，患者平均年龄27岁，平均DM病程6年，平均孕龄28周。 〖DKA定义〗 高血糖：血糖 ≥16.7mmol/L（300mg/dl） 酮症/酸中毒：血pH16.7mmol/L（300mg/dl），血β-羟丁酸 升高，尿糖：强阳。尿酮：阳性 血K+ 正常或低，血Na+ 正常或高 血pH：代谢性酸血症 pH〈 7.3 〖DKA的诊断〗 病史：糖尿病和酮症酸中度症状 实验室检查： 血糖 ≥13.9mmol/L（250mg/dl）， 血β-羟丁酸 升高，尿酮+，尿糖++++，阴离子间隙≥10，pH 30％ 原量继续、血糖 下降