哮喘的诊断与分级 哮喘现状 支气管哮喘一个全球性的严重健康问题。 慢性疾病，累及各年龄组。 病情严重者可致命。 全球有超过1亿人，中国超过1千万人患有哮喘。 患病率在不断增加尤其在青少年。 哮喘诊断不足是一个普遍的问题。 全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题。 在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当哮喘的诊断。 诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ML （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率＞20%.符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 诊断依据（一） 一、典型的临床表现喘鸣——呼气相出现高调HI——HI声 有以下病史 夜间咳嗽 反复喘鸣 反复呼吸困难 （过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘） 症状常在夜间出现，病人被唤醒。 二、平喘药物治疗有效 三、除外其它疾病引起的喘息 诊断依据（二） 症状常因以下情况加剧 上呼吸道病毒感染 屋尘螨 动物毛包括羽毛 运动 花粉 气候变化 情绪变化：大笑，大哭 化学气体 诊断依据（三） 呼吸生理性改变 有呼气流速受限的肺功能表现（发作时） 气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异） 气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性） 哮喘的鉴别诊断 1、心源性哮喘（左心衰） 高冠二病症 强心效果佳肺底湿罗音 难分用氨茶 喘且心脏大 2、喘息型慢性支气管炎 实际上为慢支合并病哮喘“长咳并喘，咳重于喘” 3、支气管肺癌：中央型肺癌由于肿称患瘤压迫支气管狭窄。 1）咳嗽，痰带血，喘鸣或类哮喘呼吸困难。 2）痰中可找到癌细胞 3）胸部X线、CT及支气管 纤维镜检查，明确诊断。 4、肺嗜酸抓涌锅性细胞浸润症：包括一组疾病：血嗜酸性细胞增高，常〉10% Lofflers syndrome（单纯性肺嗜酸性细胞浸润症）：可能与寄生虫与药物变态反应。 急性嗜酸性细胞性肺炎（AEP） 慢性嗜酸性细胞性肺炎（CEP） 热患笼带性肺嗜酸性细胞浸润症（TPA）：与丝虫感染有关变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）：咳嗽、咯血、喘息，肺空洞病灶。 Churg-Strauss综合征（CSS）：肺变应性肉芽肿性血管炎，多脏器受累。 外源性过敏性肺泡炎：包括农民肺、蘑菇工肺、空调肺等，血嗜酸性细胞正常。 5、弥漫性毛细支气管炎（DPB） 囊性肺纤维化：遗传性疾病，主要是白种人，多脏器受累，支气管结核哮喘分期分级哮喘分期急性发作期： 慢性持续期：症状反复出现 缓解期：症状体征消失，肺功能恢复，维持4周以上 哮喘严重度分级 目的：分级诊断，规范治疗用药 分级治疗：指导用药 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况 分级指南：GINA，BTS，China 哮喘严重度分级（GINA） 急性发作期分级：分轻、中、重、危重危重 哮喘特征：不能讲话；意识障碍；胸腹矛盾运动；哮鸣音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不规则。 非急性发作期分级：分间歇发作、轻度、中度、重度 临床哮喘严重度被低估的原因 未将用药情况考虑在内 许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重 病人主诉症状的严重程度通常较低 临床哮喘严重度分级的注意事项白天症状，夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗 询问病人使用短效 2激动剂的次数可帮助正确分级 肺功能检测在哮喘分级中十分重要 支气管哮喘的长期治疗方案 哮喘各个阶段相应的长期治疗方案，为支气管哮喘的临床治疗提供了重要的参考依据。 不管是在中华医史中，还是在民间流传中，有一句话：“外科不治癣，内科不治喘”。依现在的理解来看，主要是说慢性阻塞性肺病、支气管哮喘难以治好，这种观点的潜移默化地在影响着我们。在哮喘防治的前几年，我们常常在一开始就对患者说，哮喘不能根治，只能控制，深深地影响患者的情绪和坚持治疗的信心。仔细一想，内科好多疾病，如糖尿病、高血压病、冠心病也都一样。但患者从来就不认为这些疾病不能根治而放弃治疗。坚持治疗和不坚持治疗结果大不一样。坚持治疗就能避免合并症的出现，就能大大提高生活质量，就能正常工作和生活……。因此哮喘患者坚持长期治疗，制定一个长期治疗方案是非常必要的。 近年来，对于支气管哮喘的研究逐渐深入、广泛，大大提高了其临床诊治水平。在1995年，世界卫生组织制定了全球哮喘防治创议（GINA），并多次修改再版。我国呼吸学会根据我国的情况也制定了哮喘防治指南，使哮喘的诊治更加规范，对患者的管理与教育也受到重视。因此在大城市、大医院中，以往常见的重症哮喘、“哮喘持续状态”者大大减少，多数患者门诊治疗就能维持得很好，而绝大多数哮喘患者仍未得到理想的控制，病情时轻时重，反复急性发作。所以从长计议，制定一个长期治疗方案显得尤为重要。 哮喘的长期治疗目标主要有以下7点： ①有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状； ②防止哮喘的加重； ③尽可能使肺功能维持在接近正常水平； ④保持正常活动（包括运动）的能力； ⑤避免哮喘药物的不良反应； ⑥防止发生不可逆的气流受限； ⑦防止哮喘死亡，降低哮喘病死率。 哮喘控制的标准哮喘治疗的目标是否能够达到，有多少患者可达到，采取什么样的治疗方案，临床如何评价，是大家最为关注的问题。选择合适的治疗方案，一些患者可达到良好控制。GOAL研究中所采用的标准如下： （一）良好控制满足下列2项以上标准： ①症状评分每天>1分，但每周≤2天； ②补救用药沙丁胺醇每周≤2天，每周最大量4次（8喷）； ③每天晨起PEF≥80%预计值。并满足下列标准：未发生因哮喘而夜间憋醒的情况；无急性发作；未到急诊就诊；未发生治疗相关副作用而需要改变哮喘治疗。 （二）完全控制满足下列所有标准： ①无日间症状； ②未用沙丁胺醇等补救用药； ③每天晨起PEF≥ 80% 预计值； ④未发生因哮喘而夜间憋醒的情况； ⑤无急性发作； ⑥未到急诊就诊； ⑦未发生治疗相关副作用而需要改变哮喘治疗。 哮喘长期治疗方案的基础 （一）明确诊断支气管哮喘是气道的慢性非特异性炎症，主要的炎症细胞有嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。常在清晨发作、加重，多有两肺呼气相哮鸣音，具有气道高反应性和气流受限可逆性。其发作多有诱因：如接触过敏原、冷空气或化学性刺激、上呼吸道感染、运动等。根据以上临床表现大多数患者都能正确诊