1取平卧位 不用枕头腿部抬高30°如心原性休克同时有心力衰竭的患者气急不能平卧时可采用半卧位注意保暖和安静尽量不要搬动如必须搬动则动作要轻 2吸氧和保持呼吸道畅通 鼻导管或面罩给氧危重病人根据动脉Pco2Po2和血液pH值给予鼻导管或气管内插管给氧 3建立静脉通道 如果周围静脉萎陷而穿刺有困难时可考...虑作锁骨下或上静脉及其他周围大静脉穿刺插管亦可作周围静脉切开插管 4尿量观察 尿量是反映生命器官灌注是否足够的最敏感的指标休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量如无肾病史少或无尿可能由于心力衰竭或血容量未补足所致的灌注不足应积极查出原因加以治疗直到尿量超过20～30ml/h 5观察周围血管灌注 由于血管收缩首先表现在皮肤和皮下组织良好的周围灌注表示周围血管阻力正常皮肤红润且温暖时表示小动脉阻力降低可见于某些感染性休克的早期和神经原性休克皮肤湿冷苍白表示血管收缩小动脉阻力增高但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力的改变并不完全反映肾脑或胃肠道的血流灌注 6血流动力学的监测 如病情严重可根据具体情况切开或穿刺周围静脉放入飘浮导管（Swan-Ganz）到腔静脉近右心房测得中心静脉压进而测肺动脉压及肺楔嵌压心排血量根据测值结果进行相应治疗措施的调整 （二）不同类型休克的处理 1感染性休克的处理 参见"感染性休克" 2心原性休克的处理 心原性休克的主要病理生理特点是心排血量减低心搏量亦减低其周围血管阻力则可增高正常或降低一般常见的心原性休克多由急性心肌梗塞所引起故本节着重讨论急性心肌梗塞引起心原性休克的治疗 （1）镇痛：急性心肌梗塞时的剧痛对休克不利剧痛本身即可导致休克宜用吗啡杜冷丁等止痛同时用镇静剂以减轻病人紧张和心脏负担以免引起迷走神经亢进使心率减慢或抑制呼吸 （2）纠正低氧血症：吸氧和保持呼吸道通畅以维持正常或接近正常的动脉氧分压有利于微循环得到最大的氧供应防止发生呼吸性酸中毒或因换气过度而发生呼吸性碱中毒可用鼻导管或面罩给氧如气体交换不好动脉血氧分压仍低而二氧化碳分压仍高时宜及时作气管插管或气管切开用人工呼吸器辅助呼吸以定容式呼吸器为佳最好还用呼气末正压吸氧要求动脉血氧分压达到或接近13．3kPa（100mmHg）二氧化碳分压维持在4．7～5．3kpa（35～40mmHg） （3）维持血压：如血压急剧下降应立即开始静脉滴注间羟胺以10～20mg稀释于100ml葡萄糖液内亦可同时加入多巴胺20～30mg必要时在密切观察血压下静脉内缓慢推注间羟胺3～5mg使收缩压维持在12～13．3kPa（90～100mmHg）保持重要器官的血流灌注 （4）纠治心律失常：伴有显著心动过速或心动过缓的各种心律失常都能加重休克需积极应用药物电复律或人工心脏起搏等予以纠治或控制 （5）补充血容量：有少部分病人由于呕吐出汗发热使用利尿剂和进食少等原因而有血容量不足治疗需要补充血容量可根据中心静脉压监测结果来决定输液量中心静脉压正常为0．4～1．2kPa（4～12cmH2O）如低于0．5kPa（5cmH2O）提示有低血容量存在；低于1．0kpa（10cmH2O）即可输液输液的内容宜根据具体情况选用全血血浆人体白蛋白低分子右旋糖酐或葡萄糖液一般应用低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐应用于非失血性休克有两个优点： ①能较快地扩张血容量因从血管中消失也快故可减少过度扩张的危险； ②能抑制或解除红细胞和血小板的聚集及减低血液粘稠度有助于改善微循环和防止微血栓形成可先在10～20分钟内输入100ml如中心静脉压上升不超过0．2kPa（2cmH2O）可每20分钟重复输入同样剂量直至休克改善收缩压维持在12～13．3kPa（90～100mmHg）左右或中心静脉压升至1．5kPa（15cmH2O）以上或输入总量达750～1000ml为止输液过程中还需密切观察呼吸情况并经常听肺部有无罗音以防发生肺水肿如中心静脉压已高于1．2kPa（12cmH2O）或原先中心静脉压虽不甚高但稍补充血容量后中心静脉压迅速升高而动脉血压仍未改善提示心排血功能差而静脉又淤血如有条件应用多用途的飘浮心导管可同时测中心静脉压肺楔嵌压及心排血量如导管带有铂电极必要时可记录心腔内心电图还可行心腔内起搏正常时肺楔嵌压为1．3kPa（10mmHg）高于2．0～2．7kpa（15～20mmHg）说明左心排血功能不佳如高达4．0kPa（30mmHg）说明左心功能严重不全；如低于2．0kPa（15mmHg）说明左心排血功能尚佳而静脉压的增高为右心排血功能不佳所致均应采用其他措施治疗 （6）应用血管活性药物：当初次测量中心静脉压其读数即超过1．2kPa（12cmH2O）或在补充血容量过程中有明显升高而病人仍处于休克状态时即需考虑选用血管活性药物常用血管活性药物有升压胺类和血管扩张剂 （7）强心甙的应用：强心甙对心原性休克的作用意见颇不一致从一般临床经验看有休克而无充血性心力衰竭的病人用强心甙并无明显的裨益且其强心作用不如胺类药物容易控制在急性心肌梗塞早期还易引起心律失常故不宜常规应用 （8）胰高血糖素的应用：胰高血糖素为多肽类物质能激活腺苷酸环化酶系统使三磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷使心脏的环磷酸腺苷增加或使钙在心肌细胞内聚积可增强心肌收缩力增快心率增加心搏量和心排血量升高血压而使周围血管阻力下降适用于心原性休克用3～5mg静脉注射半分钟内注完待2～3分钟如无反应可再重复注射继而用3～5mg肌肉注射每1／2～1小时1次或可每小时用5～10mg加入5％葡萄糖液1000ml中静脉滴注连用24～48小时副作用主要有恶心呕吐低血钾等 （9）肾上腺皮质激素的应用：目前还有不同的意见如要使用早期大剂量应用其潜在有益的作用主要是与细胞膜的作用有关大剂量的肾上腺皮质激素有增加心排血量和减低周围血管阻力增加冠状动脉血流量的作用激素有可能影响心肌梗塞后的愈合但证据尚不充分因此在急性心肌梗塞所致的心原性休克病人中也可考虑应用 （10）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：主要是纠正代谢性酸中毒和高或低钾血症休克较重或用升压药不能很快见效者可即静脉滴注5％碳酸氢钠100～200ml以后参照血pH值血气分析或二氧化碳结合力测定结果及时发现和处理可能出现的呼吸性碱中毒或酸中毒纠正代谢性酸中毒的药物中乳酸钠的缓冲能力较碳酸氢钠强但需经肝脏转化后才起作用；在肝脏缺血的情况下还可能分解出乳酸而加重乳酸血症此外三羟甲基氨基甲烷（THAM）亦可应用有作用快不含钠和具有渗透性利尿作用等优点只宜用于有水肿或缺钾而不能多用钠盐或代谢性酸中毒伴有二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒的患者每公斤体重2～3ml的0．6mol（7．28％）溶液用5％葡萄糖液稀释一倍成等渗溶液滴注最好滴入近中心静脉处 注意测定血钾钠钙和氯化物按情况予以补充或限制低血钾时用含氯化钾浓度0．4％的5％葡萄糖溶液静脉滴注；高血钾时除限制钾盐摄入外可静脉滴注5％碳酸氢钠和葡萄糖溶液加胰岛素（参见"酸碱平衡紊乱"） （11）预防肾功能衰竭：血压基本稳定后在无心力衰竭的情况下可在10～30分钟内快速静脉滴注20％甘露醇或25％山梨醇100～250ml利尿以防发生急性肾功能衰竭如有心力衰竭不宜用上述药物静脉滴注可静脉注射呋塞米40mg或依他尼酸钠50mg 根据血流动力学监测的结果来选择治疗休克的药物最为妥当如只能测定中心静脉压和动脉压可按表8-11所列的建议处理；如能监测肺楔嵌压动脉压和心排血量可按表8-12所列的建议处理