我这有一份范本，你可以参考一下：民事起诉状原 告：秦晓*，男，1961年12月15日生，汉族，华中科技大学**，家庭住址是华中科技大学西二区****。联系电话：8755****(宅)，6298****(小灵通);电子邮件：***@mail.hust.edu.cn 被 告：柳泽*，女，1962年12...月19日生，汉族，华中科技大学****，家庭住址是****。联系电话：8755****(宅) 法定代理人：柳华*，被起诉人父亲，70岁，文盲，现住浠水县****，联系电话：***，邮编：436211 诉讼请求：
1、 解除原告与被告之间的婚姻关系;
2、 离婚后原告愿意继续请人照料被告，或者被告由其父母或兄长等家人照料;
3、 女儿由原告抚养;
4、 共同财产依法分割。 事实与理由： 原告与被告于1986年1月6日结婚(补办结婚证日期为1990年8月18日)。被告于2003年6月14日自缢而患有缺氧性脑病，且留有严重的后遗症，如智力障碍、语言不清、记忆力差、生活不能自理、大小便不知、需长期请人照料。 1、 夫妻分居两年，没有夫妻生活。自妻子自缢以来我们一直分居，长期没有夫妻生活，甚至连正常人的生活都没有，生活苦不堪言。 2、 妻子的自缢严重地影响了我的生活、身体和工作。过去两年来，我不仅要承担繁重的教学和科研工作，还要照料妻子，一年四季没有休息日，尤其是节假日护工也要回家时更忙。妻子的自缢给我带来了沉重的精神负担，身体状态也明显变坏(如高血压，反复出现口腔溃疡、前列腺炎、免疫力下降等)。抢救和治疗也给我带来了沉重的经济负担，各种费用先后花去了十余万元，现在的检查费用和药费平均每月约为2000元.为了支付家庭每月的庞大药费开支，我一直透支身体承担更多的教学任务，这样才勉强维持生活。我的科研工作因此受到了很大的影响，以前每年都有数项科研成果，但近两年来因为妻子的原因没有科研成果。
此致XX人民法院
具状人：XXX
年月日