新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□—□□□□□ 性别 0未知的性别 1男 2女 □ 9未说明的性别 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况1糖尿病 2妊娠期高血压3其他 □ 助产机构名称 出生情1顺产2头吸3产钳4剖5双多胎6臀位7其他 □/□ 新生儿窒息 1无 2有 （轻 中 重） □ 是否有畸形 1无 2有 □ 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 □ 新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 喂养方式1纯母乳2混合 3人工 □ 体温 呼吸频率 次/分 脉葛蛇富率 次/分 面色 1红润 2黄染 3其他 □□ 前囱 cm* cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 眼 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮搂究肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □/□ 口腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 心肺 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ 腹部 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 □ 转诊 1有 2无 □ 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 □/□/□/□ 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 ​​​​​​​ 1岁以内儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□—□□□□□ 项目 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体 格 检 查 面色 1红润 2黄染 3其他 □ □ □ □ 皮肤 1未见异常 2异常 □ □ □ □ 前囱 1闭合 2未闭 cm* cm □ cm □ cm □ cm □ cm 眼 1未见异常 2异常 □ □ □ □ 耳1未见异常 2异常 □ □ □ □ 出牙数（颗） ———— 心肺1未见异常 2异常 □ □ □ □ 腹部1未见异常 2异常 □ □ □ □ 脐部1未见异常 2异常 □ □ □ □ 四肢1未见异常 2异常 □ □ □ □ 佝偻病症状 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 ———— □/□/□ □/□/□ □/□/□ 佝偻病体征 1无 2颅骨软化 3方颅4枕秃 5肋串珠 6肋外翻 7肋软骨沟 8 鸡胸 9手镯征 10“O”型腿 11“X”型腿 ———— □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□祸编/□/□/□/□/□/□ 肛门/外生殖器 1未见异常 2异常 □ □ □ ———— 血红蛋白值（g/L） ———— ———— 户外活动（小时/日） 服用维生素D（IU/日） ———— 发育评估 1通过 2未过 □ □ □ □ 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 □ □ □ □ 其他 转诊 1有 2无□ 原因： 机构及科室 1有 2无□ 原因： 机构及科室 1有 2无□ 原因： 机构及科室 1有 2无□ 原因： 机构及科室 指导 1喂养指导 2母乳喂养 3疾病预防 1喂养指导 2母乳喂养 3疾病预防 1喂养指导 2母乳喂养 3疾病预防 1喂养指导 2预防意外 3疾病预防 下次随访日期 随访医生签名 1~2岁以内儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□—□□□□□ 项目 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 随访日期 体重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体 格 检 查 面色 1红润 2黄染 3其他 □ □ □ □ 皮肤 1未见异常 2异常 □ ———— ———— ———— 前囱 1闭合 2未闭 cm* cm □ cm □ cm ———— ———— 眼 1未见异常 2异常 □ □ □ □ 耳1未见异常 2异常 □ □ □ □ 出牙数（颗） 心肺1未见异常 2异常 □ □ □ □ 腹部1未见异常 2异常 □ □ □ □ 四肢1未见异常 2异常 □ □ □ □ 步态1未见异常 2异常 ———— □ □ □ 佝偻病体征 1无 2颅骨软化 3方颅4枕秃 5肋串珠 6肋外翻 7肋软骨沟 8 鸡胸 9手镯征 10“O”型腿 11“X”型腿 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 血红蛋白值（g/L） 户外活动（小时/日） 服用维生素D（IU/日） □ □ □ 发育评估 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 □ □ □ □ 其他 转诊 1有 2无□ 原因： 机构及科室 1有 2无□ 原因： 机构及科室 1有 2无□ 原因： 机构及科室 1有 2无□ 原因： 机构及科室 指导 1喂养指导 2意外伤害 3疾病预防 1喂养指导 2意外伤害 3疾病预防 1喂养指导 2意外伤害 3疾病预防 1喂养指导 2意外伤害 3疾病预防 下次随访日期 随访医生签名 3岁儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□—□□□□□ 随访日期 年 月 日 体格发育 体重 g（上 中 下） 身长 cm（上 中 下） 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖 体格检查 面色 □ 1红润 2异常 步态 □ 1正常 2异常 眼 □ 1正常 2异常 耳 □ 1正常 2异常 心肺 □ 1正常 2异常 肝脾 □ 1正常 2异常 发育评估 行为 □ 1通过 2未过 社交 □ 1通过 2未过 幼儿期 患病情况 1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病 7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其他 □/□/□/□/□/□/□/□ 过敏史 1无 2有 □ 其他 转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室： 指导 1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 □/□/□ 随访医生签名