重症肌无力重症肌无力(myasthenia gravisMG)种横纹肌神经肌肉接头点处传导障碍自身免疫性疾病,肌肉易疲劳晨轻暮重、休息或用胆碱酯酶抑制药减轻特点常累及眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌和呼吸肌严重者球麻痹受累肌肉分布因人因时而异而并非某神经受损时出现麻痹表现本病应称获得性自身免疫性重症肌无力通常简称重症肌无力 本病见于任何年龄我国病人发病年龄儿童期较多见20~40岁发病者女性较多年发病者多男性伴有胸腺瘤较多见女性病人所生新生儿其约录崭10%经过胎盘转输获得烟碱型乙酰胆碱受体抗体 (nicotiniacetylcholine receptorantibodynAchR-Ab)暂时出现无力症状少数有家族史起病隐袭也有急起暴发者 1.传统分型:眼肌型、延髓肌型和全身型 (1)眼肌型重症肌无力:临床特征受累骨骼肌肉呈病态疲劳症状多下午或傍晚劳累加重早晨和休息减轻呈规律晨轻暮重波动性变化肌无力通常晨轻晚重亦多变期处于全瘫痪状态;全身肌肉并非平均受累眼外肌常累及早期症状亦长期局限于眼肌轻者睁眼无力眼睑下垂呈对称性分布额肌代偿性地收缩上提眼球运动受限出现斜视和复视重者眼球固定动眼内肌般受影响瞳孔反射多正常 (2)延髓型(或球型)重症肌无力:面肌、舌肌、咀嚼肌及咽喉肌亦易受累;闭眼全额纹及鼻唇沟变平笑时口角缩肌比上唇提肌更无力提唇露齿怒吼状;咀嚼无力吞咽困难舌运动自;软腭肌无力发音呈鼻音;谈片刻音调低沉或声嘶 (3)全身型重症肌无力:颈肌、躯干及四肢肌也罹病表现抬头困难常用手托住头颅;胸闷气短行走乏力能久行;洗脸、梳头、穿衣难于支持;腱反射存无感觉障碍;呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难重症因呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎导致死亡偶心肌受累突死亡平滑肌和膀胱括约肌般受累;严重时出现肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端偶见肌萎缩 上分型并非绝分隔往往混杂存而某类症状较突出本病病程稽延其间缓解、复发或恶化感冒、腹泻、激动、过劳及月经、分娩或手术等常使病情加重甚至出现危象危及生命奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 锂盐, 四环素及氨基糖甙类抗生素加重症状避免使用临床检查受累肌易疲劳持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息好转MG特征性表现;受累肌无力符合任单神经、神经根或枢神经系统病变分布;进展性病例受累肌轻度肌萎缩, 感觉正常, 通常无反射改变 临床分型: 1.Osserman分型: Ⅰ型:眼肌型(15~20%)单纯眼外肌受累症状主要单纯眼外肌受累表现侧或双侧上睑下垂有复视或斜视现象肾上腺皮质激素治疗有效预好 Ⅱ型:全身型累及组上延髓支配肌群病情较I型重累及颈、项、背部及四肢躯干肌肉群据其严重程度分Ⅱa与Ⅱb型 ⅡA型:轻度全身型(30%)进展缓慢无危象常伴眼外肌受累无咀嚼、吞咽及构音障碍下肢无力明显登楼抬腿无力无胸闷或呼吸困难等症状对药物反应好预较好 ⅡB型:度全身型(25%)骨骼肌和延髓肌严重受累明显全身无力生活尚自理伴有轻度吞咽困难时有进流汁当而呛咳感觉胸闷呼吸畅 无危象药物敏感欠佳 Ⅲ型:重症急进型(15%)症状危重进展迅速数周或数月内达高峰胸腺瘤高发发生危象药效差常需气管切开或辅助呼吸死亡率高 Ⅳ型:迟发重症型(10%)症状同Ⅲ型从Ⅰ型发展ⅡA、ⅡB型经2年上进展期逐渐发展而来药物治疗差预差 Ⅴ型:肌萎缩型起病半年出现肌肉萎缩生活能自理吞咽困难食物误入气管浅裁蛇而由鼻孔呛出口齿清或伴有胸闷气急因长期肌无力而出现继发性肌萎缩者属于此型病程反复2年上常由Ⅰ型或Ⅱ型发展而来 危象 指肌无力突加重特别呼吸肌(包括膈肌、肋间肌)及咽喉肌严重无力导致呼吸困难喉头与气管分泌物增多而无法排出需排痰或人工呼吸多重型肌无力基础上诱发伴有胸腺瘤者更易发生危象危象分3种: (1)肌无力危象 疾病本身肌无力加重所致此时胆碱酯酶抑制药往往药量足加大药量或静脉注射腾喜龙肌筛悠力好转常由感冒诱发也发生于应用神经-肌肉阻滞药(链霉素)、大剂量皮质类固醇及胸腺放射治疗或手术 (2)胆碱能危象 由于胆碱酯酶抑制药过量使Ach免于水解突触积聚过多表现胆碱能毒性反应;肌无力加重、肌束颤动(烟碱样反应终板膜过度除极化);瞳孔缩小(于自光线下直径小于2mm)、出汗、唾液增多(毒蕈碱样反应)头痛、精神紧张(枢神经反应)注射腾喜龙无力症状见好转反而加重 (3)反拗性危象 对胆碱酯酶抑制药暂时失效加大剂量无济于事 2.其类型: (1) 新生儿MG:约12%MG母亲新生儿有吸吮困难、哭声无力、肢体瘫痪待别呼吸功能全典型症状症状出现生48h内持续数日至数周症状进行性改善直至完全消失母亲、患儿都能发现AchR-Ab症状随抗体滴度降低而消失血浆置换用于治疗严重呼吸功能全患儿呼吸机支持和营养也治疗关键 (2)先天性MG:少见症状严重通常新生儿期无症状婴儿期主要症状眼肌麻痹、肢体无力亦明显有家族性病史AchR-Ab阴性重复电刺激反应阳性已知AchR基因突变所产生离子通道疾病有慢通道综合征和快通道综合征前者离子通道开放期异常延长而使其对Ach反应增强尤使前臂伸肌肌力选择性减弱奎尼丁有疗效使延长开放期缩短;者对Ach反应减弱己知AChR w亚单位24种突变都常染色体隐性遗传、造成终板AchR严重缺失抗胆碱酯酶药物能有效 (3)药源性MG:发生用青霉胺治疗类风湿关节炎、硬皮病、肝豆状核变性患者临床症状和AchR-Ab滴度与成人型MG相似停药症状消失 诊断依据部分或全身骨骼肌易疲劳波动性肌无力活动加重、休息减轻和晨轻暮重特点体检无其神经系统体征低频重复电刺激波幅递减胆碱酯酶抑制药治疗有效和对箭毒类药物超敏感等药理学特点及血清AchR-Ab增高等 疾病早期具有诊断意义体征包括眼睑下垂、复视、说费力、吞咽困难和轻度肢体肌无力等脑神经支配肌持续活动出现疲劳凝视天花板加重眼睑下垂凝视或阅读2~3min出现复视稍事休息恢复诊断困难病例采用疲劳(Jolly)试验、腾喜龙或新斯明试验、AchR-Ab测定、神经重复电刺激检查等